四川省教師資格申請人員體格檢查表
- 時間：
- 2021-09-13 15:24:26
- 作者：
- 談老師
- 閱讀：
- 來源：
- 四川教師資格網
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四川省教師資格申請人員體格檢查表
1.以上內容由受檢者如實填寫。
2.填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。
3.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫院或附原疾病證明復印件。
查體部分：
一、內科
血壓：mmHg 心率：
次/分
營養狀況
心臟及血管
呼吸系統
腹部器官
神經及精神
其它
醫師簽名：
二、外科
身高：Cm 體重：Kg
淺表淋巴
脊柱
四肢
關節
平趾足
皮膚
頸部
外生殖器
其他
醫師簽名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼視力：右 左
矯正視力：右矯正度數 左矯正度數
色覺檢查：彩色圖案及編碼
單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃
2、耳：
聽力：右米 左米
耳疾
3、鼻：
嗅覺：
鼻及鼻竇疾病
4、其他
外貌異常：
口吃：
醫師簽名：
化驗檢查
血常規小便常規
血糖：
總膽紅素：
肝功：ALT
AST
總蛋白： 白蛋白：
腎功： 尿素氮肌肝：
1、心電圖
醫師簽名：
2、B 超
醫師簽名：
3、胸部 X 光片
醫師簽名：
4、其他
醫師簽名：
體檢結論：
負責醫師簽名：
體檢醫院意見：
體檢醫院蓋章
年 月 日
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