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　　1.以上內容由受檢者如實填寫。

　　2.填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。

　　3.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫院或附原疾病證明復印件。

　　查體部分：

　　一、內科

　　血壓：mmHg 心率： 次/分

　　營養狀況：

　　心臟及血管：

　　呼吸系統：

　　腹部器官：

　　神經及精神：

　　其它：　

　　二、外科

　　身高：Cm 體重： Kg

　　淺表淋巴：

　　脊柱：

　　四肢：

　　關節：

　　平趾足：

　　皮膚：

　　頸部：

　　外生殖器：

　　其他：

　　醫師簽名：

　　三、五官科：

　　1、眼

　　裸眼視力：右 左

　　矯正視力：右矯正度數 左矯正度數

　　色覺檢查：彩色圖案及編碼 單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃

　　2、耳

　　聽力：右米 左米

　　耳疾：

　　3、鼻

　　嗅覺：

　　鼻及鼻竇疾病：

　　4、其他

　　外貌異常： 口吃：

　　醫師簽名：

　　四、化驗檢查

　　血常規小便常規：

　　血糖： 總膽紅素：

　　肝功：ALT AST

　　總蛋白： 白蛋白：

　　腎功： 尿素氮肌肝：

　　1、心電圖

　　醫師簽名：

　　2、B超

　　醫師簽名：

　　3、胸部X光片

　　醫師簽名：

　　4、其他

　　醫師簽名：

　　體檢結論：

　　負責醫師簽名：

　　體檢醫院意見：

　　體檢醫院蓋章

　　年 月 日

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